国家中医药管理局印发指南加强中医病案管理，明确质控中心建设管理等多方面要求

《指南》适用于省级中医病案质量控制中心的建设和管理。省级以下中医病案质量控制中心可以参照实施中医病案质量管理和控制。

《指南》明确了质量控制中心的工作职责、设置要求和组织架构。指出，质控中心应当按照中医药行业管理的相关规定和要求，对中医药病案进行质量管理和质量控制。主要包括制定质量控制标准和指标、制定工作计划、组织质量控制培训、进行质量控制检查、分析改进等。

《指南》还明确了担保支持等相关问题。指出，质控中心实行动态管理，省级中医药主管部门可以根据工作实际和考核情况进行调整；省级中医药主管部门及责任单位为质控中心提供必要的经费保障；质控中心要加强中药病案管理相关信息化建设，充分利用信息化手段开展人员培训、质控检查、数据分析等。

国家中医药管理局办公室关于印发《中医药病案质量控制中心建设与管理指南（试行）》的通知

国家中医药办公室医政函[2020]126号

各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生健康委员会：

为加强中医病案管理，推动中医病案质量控制中心建设和发展，不断提高医疗机构中医病案管理质量，根据《医疗质量管理办法》，“ 《医疗质量控制中心管理办法（试行）》和《医疗机构病历管理规定》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用与管理规范》依据《中医住院病历主页数据填报质量标准（试行）》等相关规定，我局组织制定了《中医住院病历质量控制中心建设与管理指南》现将《中医病案（试行）》印发给你们，请遵照执行。

国家中医药管理局办公室

2020 年 5 月 19 日

中医病案质量控制中心建设与管理指南（试行）

1. 一般原则

病案质量管理与医疗质量密切相关，是医疗质量管理的核心内容之一。为加强中医病案管理，推动中医病案质量控制中心建设和发展，不断提高医疗机构中医病案管理质量，根据《医疗质量管理办法》，“ 《医疗质量控制中心管理办法（试行）》和《医疗机构病历管理规定》《中医病历书写基本规范》《电子病历应用与管理规范》制定本指南时，制定了《中医住院病历主页数据填写质量标准（试行）》、《中医住院病历主页数据填写质量标准（暂行）》等相关规定。

本指南适用于省级中医病历质控中心（以下简称质控中心）的建设和管理。省级以下中医病案质量控制中心可以参照实施中医病案质量管理和控制。

省中医病案质量控制中心是指省中医药主管部门会同卫生行政部门设立或者指定的，对全省各级各类医疗机构中医病案质量进行管理和控制的机构。对中医类医院（含中西医结合医院、民族医院、中医专科医院，下同）、综合医院及专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等机构。省中医病案质量控制中心接受国家中医病案质量控制中心的业务指导。

省级中医药主管部门要把加强中医药病案管理和质量控制作为中医药质量控制工作的核心内容，逐步建立中药病案质量控制网络，实现质量全覆盖。加强辖区内中医病案的控制管理，不断提高中医病案质量。

2. 职责和结构

（一）岗位职责

质量控制中心的工作应当坚持规范化、规范化、科学化，主要承担以下工作职责：

1、根据国家和地区有关法规和管理要求，制定中医病案质量控制程序、标准、指标和质量管理要求；

2、建立健全质量控制中心相关工作制度，建立专家委员会和专家库；

3.在省级中医主管部门的指导下，制定中医病案质量控制工作方案和具体实施方案并组织实施，定期公布中医病案质量控制指标和考核结果，撰写中医病案质量控制报告并及时提供反馈给中医主管科室和各医疗机构；

（四）逐步建立本行政区域中医病案质量控制网络，指导市（地）、县两级中医病案质量控制机构的工作；

5、组织开展中医医疗、护理、病案管理、信息系统等专业人员的质量控制和专业培训，指导医疗机构填写中医病案相关信息和数据；

6、建立健全中医病历首页等信息数据库，定期收集、分析中医病历首页等相关数据；

7、完成卫生、中医药主管部门交办的与中医病案质量控制相关的其他任务。

（二）设定要求

质量控制中心由省级中医药主管部门指定或推选设立，并以文件形式正式公布。责任单位应当具备下列条件：

1、原则上应为三级中医医院；

2、具有良好的中医病案质量管理基础和完整的管理体系，医院病案信息化建设达到较高水平；

3、有开展工作所需的办公场所、资金和具有相关专业背景的专职人员等支持和保障；

质量控制中心主任应当具备下列条件：

1、具有丰富的中医临床及病案管理工作经验。原则上应具有高级职称，具有良好的职业道德和协调管理能力；

2、申请时年龄原则上不超过65周岁，并保证有时间开展质控中心工作；

3、精通相关法律、法规、技术规范和管理技能，有开展中医药病案质量控制管理的思路和措施。

（三）组织架构

质量控制中心实行主任负责制，可设副主任若干名，专职秘书1-2名。依靠专家组织开展质量控制工作，建立专家委员会和专家库。

1、专家委员会：专家委员会参与中医病案质量控制管理决策，参与具体质量控制工作。委员候选人由质量控制中心提名，经拟聘单位审核，经省中医药主管部门批准后发布。

专家委员会应包括中医临床、病案管理、信息、编码、卫生统计、卫生法、医疗保险、护理等专业的专家，人数一般为30人左右。委员会成员主要由来自三级医疗机构的专家组成，具有质量控制管理经验。原则上应具有高级职称以上（民族医学专家委员会成员的要求可根据实际情况适当放宽）。质量控制中心可根据实际工作需要，按照上述程序和要求调整专家委员会成员。

2、专家库：专家库成员主要参与具体的质量控制工作，并根据质量控制管理需要提供相关专业支持。专家库由质量控制中心建立，经专家委员会批准后，报省中医药主管部门备案。

专家库成员应包括中医临床、病案管理、信息、编码、卫生统计、卫生法、医保、护理等方面的专家，原则上应具有中级以上职称，有一定的临床工作基础以及丰富的病案管理经验。 。质量控制中心可根据实际工作需要，按上述程序和要求调整专家库成员。

建立专家激励机制。专家委员会和专家库成员所在单位在同等条件下在职务聘任、职称晋升、培训选拔、奖励评价等方面优先考虑有关专家。

3、质量控制工作的实施

质控中心应当按照中医药行业管理的有关规定和要求，对中医药病案进行质量管理和质量控制。主要包括以下几个方面：

（一）制定质量控制标准和指标

质控中心应遵循《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范（试行）》、《中医住院首页数据填写质量标准》 《病历（暂行）》、《中医住院病历首页数据质量管理控制指标》和《医疗机构病历管理规定》等规定和管理要求，在充分研究、听取行业管理、临床、病案、信息等方面意见的基础上，制定完善中医病案质量控制标准和指标体系，经专家委员会讨论，报省中医局批准后予以公布质量控制标准和指标体系应当体现中医病案管理和运行、中医病案数据和相关中医内涵质量的要求，报主管部门批准后实施。内容应包括管理要求、门急诊病历、住院病历、病历首页数据质量控制等。

1、管理要求：主要包括病案部门（室）设置、管理制度、信息化建设等。质量控制标准应体现对医疗机构中医病案系统建设的指导。病案科（室）的设置主要包括：病案室人员配置及岗位职责、相应的设施、设备和人员梯队等。管理制度主要包括：建立、保管、借阅、复印等相关工作制度，中医病案封启、保存以及医疗机构制定的相关管理和考核规定，规范病案书写和管理。信息化建设主要包括：建立符合病案管理相关规定和临床工作需要的电子病案管理系统。相关信息系统有序运行和维护，加强信息安全。

2、门急诊病历：主要分为初次病历和随访病历。初次病历内容应详细，主要包括现病史、既往病史、中医四诊情况、阳性体征、必要的阴性体征及辅助检查结果、中西医诊疗意见和其他关键要素。随访病历书写内容主要包括诊疗后症状变化、治疗效果、中医四诊条件、必要的检查结果、中西医诊疗意见等。 质量控制标准应当体现门急诊病案书写的准确性、完整性、及时性要求，以及中医辨证治疗的思路和原则。

3、住院病历：主要包括住院病历首页、入院记录、病程记录、各类告知书及知情同意书、医嘱、辅助检查报告、体温单、医学影像检查数据、病理数据等质量控制标准应体现住院病历内容的完整性和病历书写的准确性、逻辑性和及时性的要求。住院病历、入院记录、病程记录等首页应充分反映患者住院诊疗过程，体现中医临床思维。在住院诊断和治疗活动中的应用。

4、病历主页数据：主要包括患者基本信息、住院流程信息、诊疗信息和费用信息。填写时应使用规范的疾病名称、证候诊断及手术操作、疾病及手术分类及代码。诊断依据应包含在病历中。具有可追溯性，常用的标量和称重应采用国家计量标准和卫生行业通用标准。质量控制标准应体现《中医住院病历主页数据填写质量标准（暂行）》、《中医住院病历主页数据质量管理控制指标》等管理要求指导医疗机构做好病历首页数据填写、关键环节管理、首页数据报送等工作。在其他方面采取了有效措施，确保病历首页数据客观、真实、及时、规范、完整，准确反映住院期间的相关诊疗信息。

（二）制定工作计划

质控中心应当定期召开工作会议，讨论中医药病案质量控制管理工作。每年根据行业发展规划和质量控制工作要求，结合中医药病案管理的重点任务和历年质量控制的薄弱环节，制定年度质量控制工作计划和具体实施方案制定并报省级中医药主管部门批准后公布施行。

（三）组织质量控制培训

质控中心要建立健全全省中医病历专业培训体系，制定培训计划，组织开展多形式、多层次的专业培训，加强培训考核管理，开展培训效果评价。培训内容包括中医病案质量控制标准和指标、病案数据报送、疾病和手术操作分类编码、相关临床基础知识和病案管理知识和技能等，以及中医学中典型问题的点评和分析。质量控制管理。培训对象包括医院病案管理、信息管理、医院行政管理和临床医务人员等。

（四）进行质量控制检查

质控中心应当定期开展中医药病案质量控制检查和不定期的专项检查。内容应包括中医病案相关制度的实施、病案书写、主页数据填写、相关中医病案的内涵等。中医病历质量控制和检验坚持科学、客观、公正。

1、制定检验计划和细则：质控中心应当制定具体的质量控制检验计划和检验评价细则，报省级中医药主管部门审查实施。检查计划应当包括检查时间、检查对象、检查方法、检查内容、检查过程和安排等；检查和评价细节应根据相关文件要求和质量控制标准细化。评价规则可根据质量控制需要定期修订，但应保持质量控制管理工作的连续性。

2、组织专家：检查专家从专家委员会和专家库中抽取。也可根据实际检验需要临时抽调相关专业专家。每组专家应有2人以上。应至少指派一名病案管理专家对病历首页进行质量控制检查。 。检查工作应有明确的分工，并注意专家和相关医疗机构的回避原则。就像专家多次检查同一质控单元一样，质控中心可以适当轮换。

3、专家培训：检查前应对相关检查专家进行相应的培训。培训内容应包括质量控制计划、质量控制标准、评价规则解读、检验纪律等内容，提高检验同质化水平。

4、检查：检查采取资料审核和现场检查相结合的方式。所有参与检查过程的人员或病历均应进行随机检查。检查内容和要求应严格按照检查计划和质量控制标准，加强病历管理制度的建立和实施、病历书写规范、病历首页完整性和逻辑验证等。医疗记录，以及疾病和手术操作的准确分类和编码。检查性问题等中医病案的内涵质量和病史记录的规范性、辨证分析的准确性以及理论方法、方药使用的一致性。对于中药内涵质量要求，检验专家应当包括相关专业临床专家，也可以依托相关专业质量控制机构进行专项评审。严格按照检验计划和评价规则进行检验，准确填写相关质量控制检验表。检查应注重有效性，减少不必要的陪护，并注意加强病历信息和患者隐私的保护。

5、检验总结：检验现场发现的问题应及时沟通反馈给质量控制对象，并由双方在检验记录单上签字确认。检验结束后，应将检验单及其他相关材料按时返回质控中心，以便对检验情况进行整理和保管。

6、整改跟踪：质控检查后形成书面反馈。反馈内容应包括检查项目、检查结果、存在问题分析及下一步措施。对病历质量问题严重的，应当下达整改要求，督促医疗机构落实整改，并定期跟踪整改落实情况。

（五）分析与改进

质控中心应当根据行业管理要求和区域质量控制情况，对中医病案相关质量状况以及在中医病案质量管理中发现的中医服务相关问题进行分析，形成形成质量控制报告，并定期报送省级中医药主管部门。质量控制报告的内容应当包括质量控制工作概述、质量安全形势分析以及下一步工作计划等。

同时，质控中心要在总结质控工作的基础上，进一步优化和完善中医病案质量控制标准、指标、检验方法和方法。

4、保障支持

（一）组织管理

省级中医药主管部门应当加强对中医药病历质控中心工作的组织管理，加强对质控中心的业务指导和工作考核，将质控结果纳入质控范围。行业监督、考核评价。

质控中心实行动态管理，省级中医药主管部门可以根据实际工作和考核情况进行调整。质控中心主任因工作调动、健康等原因无法承担相应工作的，可由责任单位重新推荐并经省级中医药主管部门批准，或者由省级中医药主管部门批准。省级中医药主管部门可以重新选举质量控制中心的责任单位和主任。

（二）资金保障

省级中医药主管部门和责任单位应当为质量控制中心提供必要的经费保障。质控中心按照国家规定使用资金，资金专款专用，自觉接受有关部门的监督检查。

（三）信息支持

质控中心要加强中医病案管理相关信息化建设，充分利用信息技术开展人员培训、质控检查、数据分析等，促进中医医疗相关信息数据共享和应用记录管理，提高质量控制管理的效率和工作。等级。质控中心应当严格执行信息安全和医疗数据保密相关法律法规，妥善保存患者信息，不得非法交易、泄露患者信息。