提升病案首页数据质量：公立医院集团化管理的成功实践与策略

文章来源：中国医院管理杂志，2024，40（2）：102-106

作者：吴丽娟、郭嘉怡、徐敏慧、金妮、葛邦标、郑攀、何国斌、郭敏娜

DOI：10.3760/111325-25

概括

病历首页数据质量是保证诊断相关分组（DRG）付费和公立医院绩效考核顺利实施的重要依据。 2021年1月，某公立医院医疗集团成立病历编码中心，统一管理成员单位病历主页编码。通过建立规章制度、信息系统建设、人力资源整合与优化配置、编码人员能力建设、建立与临床科室协作机制等措施，实现了病案组的同质化管理，提高了病案组的管理水平。医疗记录页面的质量得到了提高。临床医生填写病历首页的错误率从2020年的11.15%下降到2022年的7.98%，编码员的编码错误率从2020年的3.45%下降到2021年的2.39%。各医疗机构病历首页。为质量管理和医院精细化管理提供参考。

前言

诊断相关群体（DRG）付费是目前国际上公认的较为先进、科学的医保付费方式之一，病历首页数据是DRG实施的基础[1-2]。此外，病历首页数据还与公立医院绩效评价、医院等级审核密切相关，其重要性日益凸显[3-4]。随着国家对公立医院精细化管理要求的不断提高以及DRG付费改革的逐步推进，对病历首页数据质量的要求越来越高。病历首页的质量管理也引起了医院管理者的高度重视[5-6]。本研究总结某公立医院医疗集团建立病历编码中心（以下简称编码中心），通过实施集团一体化管理，提高病历主页质量的做法，以期提供参考。用于各类医疗机构病案主页的质量管理和医院的精细化管理。 。

1. 编码中心建设面临的挑战

某三级公立医院于2021年1月成立了以其为核心的医疗集团（医疗中心）（以下简称医疗集团）。该医疗组的其他成员包括一家市妇幼保健院和三家综合医院。某市一家妇幼保健院在运营初期存在管理不够完善、系统流程不完善、编码人员资质不高、编码效率低等问题。导致该机构国家医院质量监测系统平台病历首页送达率一度低于90%。医保智能监管平台每月退回的问题病历最高数量达到90份，占出院人数的4.05%，涉及医疗费用36万元，违反了医保基金监管规则[7-8]。此外，某三甲医院将于2021年7月开始筹建分院，预计2024年底正式投入使用，也需要对其病案编码化管理进行顶层设计主页。因此，为了提高集团成员单位病历主页编码质量，保证医疗数据的完整性和准确性，医疗集团拟建立编码中心，对会员单位的编码工作进行一体化管理单位。通过前期研究，我们发现构建编码中心将面临以下挑战。

(1)信息互联程度不高，改造成本高。信息系统的集成、同构部署和互联互通是构建编码中心的基础。编码和管理过程需要多个信息系统，主要包括医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、医院资源规划系统（Hospital Resource Planning（HRP））、手术麻醉系统、病历追踪系统和医疗信息系统（HRP）等。而且，不同会员单位的类似信息系统是由不同的第三方公司设计和建设的，其框架和接口也不同，因此会员单位各信息系统之间的互联程度也不同。如果相关信息不高。系统无法在同一平台下有效集成，编码中心需要跨系统运行，这会在一定程度上阻碍其顺利运行。在这种情况下，首先需要对各成员单位的信息系统进行改造。然后整合来自不同信息系统的数据。一方面增加了技术难度，另一方面整体成本投入也比较大。

（2）编码人才紧缺，培养周期长。发达国家要求病床与病案管理人员的比例为10:1~15:1，而我国对此比例的要求不低于50:1。相关研究表明，我国能够达到这一标准的医院寥寥无几。 [9]。合格的病历主页编码员（以下简称编码员）需要具备一定的基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语和分类学等专业知识基础。研究表明，病案信息专业的毕业生，在参加编码考试并获得职业资格后，通常要经过五年甚至更长的相应岗位的实际操作，才能成长为一名合格的编码员。转出人员的培训周期会更长[10-11]。

（三）病案主页信息质量控制体系不健全。国际疾病分类专业性强，有许多严格的分类规则，如逻辑关联规则、编码内涵规则等。目前，浙江省使用的病历主页有116个字段，涉及疾病和手术分类代码库、病房、医生、员工、血型等10多个标准词典库。 ，很多信息不是高度结构化的。如果要通过信息技术来进行质量控制，就需要编写信息技术质量控制规则，建立质量控制体系。但各成员单位不具备系统开发能力，仅依靠编码员人工验证，工作效率和质量不够。

(4)临床医生和编码员之间需要加强沟通。首先，临床科室缺乏病历首页和DRG填写的标准化培训体系；其次，临床医生对病历首页重视不够，培训医生甚至实习生往往负责填写病历首页，影响了首页填写质量。大多数编码人员缺乏临床工作经验，难以准确理解复杂病历的内涵。在实际工作中，他们会与临床医生产生分歧，比如主要诊断、大手术的选择等。因此，必须加强编码人员和临床医生之间的沟通。

2、医疗集团建设编码中心的实践

针对上述问题，医疗集团制定了针对性的解决策略，并于2021年3月正式成立编码中心。目前仅对某三级医院和某市产妇病历主页的编码进行统一管理和儿童保健医院。编码中心采用集团一体化规模化管理模式，由集团内质控部门管理；搭建集团一体化信息平台，将各成员单位出院患者信息同步到编码中心进行疾病分类编码，所有病历相关问题由编码中心负责与临床医生沟通；编码中心完成编码和质量控制后，将病历首页相关数据统一传输至各会员单位，由会员单位负责病历首页数据的后续上报和分析。如果在此过程中发现任何数据编码问题，将提交给编码中心进行验证。

（一）建立规章制度：规章制度是管理的基本手段和重要依据。编码中心还必须制定完整、科学、可行的规章制度，确保管理有章可循。主要制定了编码中心管理制度、编码中心职责、编码中心工作流程、编码中心轮换制度、编码中心领导职责、编码质量控制制度、编码疑难讨论制度和编码日常报告等。

(2)信息系统建设：建立满足分组编码模型的编码系统是编码中心实现集中编码的前提。为此，我们在会员单位原有独立信息系统的基础上，重新设计了层次架构，梳理了数据结构。在信息标准和信息安全两大体系下，构建了信息基础设施层、基础数据管理层、集成A群体编码体系，共五层架构：信息系统层、数据集成层、群体编码体系层。此外，根据集团一体化、同质化管理的要求，确定了核心医疗业务的信息处理要求，制定了成员单位之间的信息处理流程规范；完成HIS、HRP、EMR、手术麻醉、病案统计等系统。改造实现了集团内参与成员单位系统的同质化管理；整合临床、手术、科研三大数据中心，集成病案主页统计管理、病案主页编码质量控制、病案数据库比对协作、病案归档等病案相关业务功能系统协作、病案显示综合系统，形成信息系统集团化的基础。管理信息重构和多业务信息系统的集团化部署提供了有力支撑。该系统的实施和应用，为集团编码中心的建设提供了可能。

（3）人力资源整合与配置优化：计算一定时间段的历史出院记录，结合新院区的发展趋势、医疗集团的人力资源配置情况，整合相关单位的编码人员。编码中心实行以专业编码为主、通用编码为辅的编码模式。在此基础上，细分为职能小组，包括质量管理组、疑难编码沙龙组、死亡案例编码讨论组等，通过明确岗位职责，使工作有序进行。指导专科、科研、管理、教学人才梯队建设。

（4）编码员能力建设：制定编码员分级培训计划。对于新入职编码员，首先进行ICD-10、ICD-9-CM-3等编码相关知识的系统化、规范化培训，然后分阶段将各科室的出院病历编码任务安排到新入职的编码员。分批录入人员，最终实现新人员临床科室编码全覆盖的目标。对于高级编码员，实行专家编码员制度，加强培训。他们负责就病历问题与专业的临床医生进行沟通，并负责对新编码员的编码表现进行质量控制，在实践中逐步提高。权限。为进一步提升码员软实力，系每月定期举办文献报告研讨会，持续培养码员科研思维。

（五）建立与临床科室的协作机制：

1、对临床医生进行全方位、多角度的培训：一是对不同层次、阶段、地区的临床医生进行普及培训。内容包括病历主页的规范填写以及主要诊断和主要操作的选择原则，并在培训后进行完整的评估。其次，对一些重点专科的医生进行专题培训，如产科、重症医学、肿瘤科等。最后，对新入职的医生开设课程，进行病历主页填写标准、国际疾病分类等方面的培训。以及DRG相关知识，帮助他们理解疾病分类的意义，促进临床工作和编码工作的有效结合。

2.建立双向沟通机制：临床医生是病历页面的第一责任人。编码员的职责是在编码规则允许的范围内编译医生的诊断和手术。当编码者发现不符合编码原则而做出调整时，必须与临床医生确认[12]。为了实现有效沟通，一方面，医疗组利用数字化沟通渠道，搭建编码-临床应急信息云反馈平台；另一方面，为了最大限度地不干扰临床医生的正常诊疗工作，设计开发了病历首页填写问题的医生反馈系统。系统将编码员发现的临床主页填写问题进行分类进行结构化处理，并通过短信发送给主管医生，然后编码员根据医生的反馈进行闭环处理，实现与医生的有效沟通诊所[13]。

3、完善多重反馈机制：病历首页质控人员定期总结临床科室病历首页填写问题，并在《医疗质量与安全沟通》管理手册中公布。病历首页问题汇总结果将纳入医疗质量绩效考核，医院领导将在医院周例会、院长综合查房或中层工作汇报中对此进行点评。针对每月病历首页问题比例最高的前五个科室，码员将深入各科室进行重点专项培训，以培训促提高，以考核促提升。

（6）开展多元化质量控制：临床医生和病历编码员是关系到病历页面质量的重要关键点。因此，构建了覆盖临床端和编码端的“事前-事中-事后”全流程病历页面质量控制体系（图1）。

1.事前质量控制：在电子病历系统中设置质量控制规则。医生在病历首页填写数据时，系统可以根据病历首页主诊选择原则，对不能作为主诊的条目进行搜索和限制填写，例如“B95-无效的主要诊断，例如B97代码段“...个人历史”等。

2、过程质量控制：基于ICD-10编码规则，扩展编码验证原理，构建动态验证系统，对编码接口进行动态质量控制，即当编码输入的编码字段端与逻辑验证端口冲突，编码界面会立即弹出编码验证界面，实现病历首页编码端的实时质量控制。

3、事后质量控制：主要包括正式的交叉质量控制，即编码评审员每月对其他编码员的编码进行质量控制；内涵式交叉质控，即按照设定条件选择病例，由资深编码员进行质控，仔细阅读电子病历中的病历、检查报告、医嘱等信息，然后检查编码是否正确准确的;多学科协作团队（MDT）质控，即由院长、质控室科长、临床质控医师、病案统计室、医保业务骨干组成的MDT质控团队成立办公室处理复杂、疑难病案，对编码员与临床医生之间存在争议的病案进行多学科讨论，最终达成编码共识。

3. 结果

编码中心建立了人才共享机制，有效解决了会员单位人才短缺的问题。每个会员单位共享一套编码人员，可以有效解决同一疾病、同一手术的编码区分问题。对于一些疑难病历、模糊性的病历编码也可以达成共识，保证编码的同质性。此外，这还有效提高了病历主页的质量和编码效率。病历质量控制数量从2020年的39,259份（36.45%）增加到2022年的71,075份（46.97%）；临床医生填写病历首页的错误率从2020年的11.15%下降到2022年的7.98%；编码员的编码错误率从2020年的3.45%下降到2021年的2.39%，但由于错误识别标准的调整，2022年的编码错误率为5.08%，强调胃肠内镜操作是否被遗漏在首页将病历作为关键质量控制项目。编码员必须向主管医生发送短信提醒。如果短信没有发送出去，就会被归类为编码器错误，因此错误率增加了。 ;各会员单位通过医保大数据监管平台报送的编码错误数量明显减少。 2021年12月，只有18份病历存在编码错误；每个编码员的平均每月编码量从 2020 年的 598.44 次增加到 2022 年的 788.09 次。

4. 讨论

病历主页管理是全国公立医院绩效评价、医保支付方式改革等政策实施的重要依据[14]。对于各级医疗机构来说，高素质编码团队的建设尤为重要。本研究的实践证明，建立医疗集团编码中心，对各成员单位的编码工作进行一体化管理，可以有效提高编码质量、编码效率和编码同质性。该模型可用于医疗集团、医疗联合体的病案管理。推广和应用。但实践中也发现，还存在需要进一步改进的地方。

（一）信息智能化水平有待提高。在智慧医疗时代的背景下，信息集成的重要性日益凸显，尤其是集团内成员单位之间的数据共享方面。现有的数据管理模式仍需完善。这主要体现在接口之间的数据交换障碍、统计口径不一致、各上级卫生行政部门收集医院对外上报数据的口径不同等。这不仅增加了操作的复杂性，还大大消耗了人力成本。未来，我们可以尝试通过以下方法解决问题：①加强基础信息设施建设，例如为集团内部成员单位建立数据中心，实现成员单位之间数据中心的高效互联和同步，提高集团信息平台性能和可靠性的可用性和可扩展性； ②通过科研数据中心、运营数据中心、临床数据中心的建设支撑智慧医院的多场景应用； ③通过基础数据管理平台加强主数据管理和患者主指标管理，保证基础数据的一致性、共享性和完整性； ④ 基于服务化架构的业务整合，实现集团内各成员单位医疗业务的协同、同质化管理。

（二）人员激励机制和考核机制不够完善。长期以来，码农归属于行政、后勤部门，吃“大锅饭”，缺乏激励机制，无法有效调动他们的积极性[15]。赵耀军[16]运用目标管理法和ABC时间管理法，构建了基于工作量的医院行政人员绩效考核评价体系，通过相对客观的量化考核和评分，提高了医院行政人员的工作效率。目前，编码中心正在参考相关研究成果，尝试建立科学有效的编码员考核机制，利用编码准确率、主要诊断、主要手术选择准确率等量化指标对编码员进行考核，在绩效考核中提高编码准确率。重量。

（三）沟通机制不健全。由于信息不对称，各方都根据自己的需求考虑问题，导致临床医生、编码人员、行政部门之间的沟通不畅，增加了沟通成本，降低了沟通效率；同时，由于缺乏高效、便捷的沟通机制，导致外部监管体系的反馈转化为内部管理措施的实践不力。未来可以探索建立基于高质量病历的临床科室-编码中心-医保科室的多学科协作模式，激发临床科室参与多学科讨论的内在动力[16]。行政部门也应该转变观念，更加注重服务。从角度思考问题。

利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明 吴丽娟：进行研究、收集数据、分析/解释数据并撰写论文；郭嘉怡、徐敏辉、金妮、郑攀：指导、支持贡献；葛邦标：资金支持、支持性捐款；何国斌、郭敏娜：论文修改、支持贡献

参考文献（略）

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